In Kennismaking Sportmedische vragenlijst Online sportmedische vragenlijst Sportmedische vragenlijstVul deze Sportmedische vragenlijst zo volledig mogelijk in voor uw bezoek aan onze sportmedische arts.Naam:* Voornaam Achternaam Adres:* StraatStadPostcodeTelefoon:* - Email adres:Ik wil graag weten of ik gezond sport / ik wil een keuring:JaNeeHet is verplicht voor mijn bond / club / licentie / school:JaNeeIk wil graag veel meer / minder gaan sporten:JaNeeIk wil graag weten wat mijn conditie is:JaNeeIk wil trainingsadvies (b.v. maximale hartslag, omslagpunt):JaNeeIk heb lichamelijke klachten bij sport:JaNeeWelke sport beoefen je het meest (1e sport):Welke sport beoefen je ook (2e sport)?Sport je recreatief of wedstrijdgericht?Select valueRecreatiefWedstrijdgerichtWat is je huidige wedstrijdniveau / prestatieniveau?Algemene vragen:JaNeeHeb je op dit moment klachten over je gezondheid?Gebruik je medicijnen?Ben je onder begeleiding van een arts of therapeut?Heb je ooit iets gebroken?Heb je ooit een flinke sportblessure gehad?Ben je ooit opgenomen geweest in een ziekenhuis?Ben je ooit geopereerd?Ben je ooit ergens voor afgekeurd?Heb je in de laatste week koorts gehad of ben je ziek geweest?Voeding en middelen:JaNeeVolg je een speciaal dieet?Gebruik je voedingssupplementen?Gebruik je prestatie bevorderende middelen?Gebruik je meer alcohol dan 2 per dag of 14 per week?Rook je?Gebruik je softdrugs of partydrugs?Hart en longen:JaNeeIs er bij jou een hartprobleem bekend?Heb je ooit een sportbeperking of sportverbod gekregen voor een aandoening aan het hart?Heb je wel eens pijn of druk op de borst bij inspanning?Ben je wel eens flauwgevallen bij inspanning?Slaat het hart wel eens op hol bij inspanning?Ben je wel eens kortademig bij inspanning?Ben je extreem moe na inspanning?Ben je in het verleden behandeld voor astma?Ben je in het verleden behandeld voor hoge bloeddruk?Is bij jou het cholesterol wel eens te hoog geweest?Heb je een allergie?Heb je (een vorm van) epilepsie?Komt hart- en vaatziekten in je familie voor?Is er in jouw familie iemand onder de 50 jaar plotseling overleden?Is er in jouw familie iemand onder de 50 jaar aan het hart geopereerd?Is er in jouw familie iemand onder de 50 jaar met ritmestoornissen?Is er in jouw familie iemand onder de 50 jaar met een pacemaker?Is er in jouw familie iemand onder de 50 jaar met het syndroom van Marfan?Norm gezond bewegen voor jongeren tot 18 jaar: dagelijks 1 uur matig intensief lichamelijk actief, 7 dagen per week Norm gezond bewegen voor volwassenen: dagelijks een half uur matig intensief lichamelijk actief, 5 dagen per week Fit norm voor volwassenen: 3x per week 20 minuten zwaar intensief lichamelijk actiefVoldoe je op dit moment aan bovenstaande norm gezond bewegen:JaNeeVoldoe je op dit moment aan bovenstaande fit norm:JaNeeWil je via Loopanalysecentra in contact komen met:JaNeeEen (begeleidend) fysiotherapeut?Een (begeleidend) manueel therapeut?Een expert op het gebied van loopanalyse / hardloopschoenenEen voedingsdeskundige?Een sportpsycholoog?Een andere service of deskundige?Mogen jouw gegevens anoniem gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek?JaNeeWil je nog iets vermelden dat nog niet gevraagd is of een toelichting geven:Vul beveiligingcode formulier in:VerzendReset
